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当店のご利用は
初めて 2回目以上
第１希望の女性

第２希望の女性

第３希望の女性

（ﾌﾘｰの場合はﾌﾘｰとご記入ください。）

ご予約の利用日時
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
午後17時 午後17時30分 午後18時 午後18時30分 午後19時 午後19時30分 午後20時 午後20時30分 午後21時 午後21時30分 午後22時 午後22時30分 午後23時 午後23時30分 午前0時 午前0時30分 午前1時 午前1時30分 午前2時 午前2時30分 午前3時 午前3時30分 午前4時 午前4時30分 午前5時

予定ご利用時間
60分（18,000円） 90分（26,000円） 120分（34,000円）
※以降30分ごとに＋8000円

予定ご利用場所
(住所を記入して下さい)
ホテルの場合はホテル名でお願い致します。


備考
ご要望などございましたら、お書きください。

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